Jan Eriksson - Socialt arbete

ARVET

Vid bouppteckningen

efter mor

fick jag ärva

hennes ångest

och djupa oro

Bengt Nyström

Läsardikt i DN 200820

***

Hur orolig behöver en anmälare eller socialsekreterare vara för att socialtjänsten ska ha grunder att inleda utredning oavsett samtycke?

Rätt svar: Inte orolig alls! Det är sakliga omständigheter som avgör om utredning inleds eller beslut fattas om omedelbart omhändertagande.

Utredning inleds inte för att “sjukvården anmält oro” utan för att personen “inkommit med överdos och avvikit mot läkares inrådan”. Beslut om omedelbart omhändertagande fattas inte på grunder att “utredarna känner djup oro”.

Om utredaren är orolig så får utredaren ta en Valium, sa alltid min gamle lärare i utredningsmetodik.

Det är naturligtvis inte fel att vara orolig, men vissa har lätt för att bli oroliga, medan andra nästan aldrig känner oro. Utredarens oro hör inte hemma i en bedömning eller beslutsmotivering. Det är sakliga omständigheter som avgör.

Elever kan styra läraren till att stå i klassrumshörnet och undervisa. Det är enkelt, ge full uppmärksamhet varje gång läraren förflyttar sig mot hörnet, intensifierad ögonkontakt, nickningar, skärpt kroppstonus… När läraren stannar upp eller rör sig år andra hållet, titta bort, prata med bänkgrannen, plocka med mobiltelefonen… Det tar inte lång tid innan läraren står inne i hörnet och föreläser, enligt klassiskt inlärningspsykologiska principer.

På samma sätt kan en psykoterapeut eller utredare styra klienten att säga det som önskas.

Klassrumsundervisning sker normalt enligt IRF-schemat: Initiativ-Respons-Feedback. Läraren ställer en fråga: ”Vad heter huvudstaden i Frankrike?” Eleven svarar: ”Paris”. Läraren ger feedback: ”Just det, Paris!”

Vill eleverna rubba maktordningen i klassrummet kastar de vidare frågan till en kamrat. De svarar alltså: ”Paris, var inte du där i somras, Kalle?” Läraren är nu tillfälligt bortkopplad och makten har övertagits av eleverna.

Ibland undervisas vuxna studenter på samma IRF-sätt. Jag har alltid haft svårt för det när jag själv är på någon utbildning. Säg det du vill säga och fråga sedan sådant du vill veta, tänker jag. Undvik alltså ”reproducerande” kontrollfrågor om det inte handlar om läxförhör eller liknande, där de kan fylla en funktion. Detta gäller även vid undervisning av barn och ungdomar.

Men jag vill hålla kontakten med lyssnarna, säger då ibland föreläsaren.

Jovisst, men det kan man få på andra sätt än genom dessa infantila kontrollfrågor. Till exempel genom att ställa frågor som läraren inte själv vet svaret på: ”Vad tänker ni om detta? Vad gjorde ni när familjen var i Paris?”

Detta förhållningssätt handlar inte om att alla har samma kunskaper, läraren ska vara bäst i klassen, utom om att få ett bättre mer utvecklande och respektfullt samtalsklimat i klassrummet.

Tidigare har det i klassrumsforskning beskrivits hur det är främst flickorna i klassen som får de s k reproducerande frågorna, medan pojkarna får breda ut sig. När läraren vill komma åter till ordningen ges en reproducerande fråga till en flicka. Jag vet inte om detta har förändrats och ser bättre ut idag.

Vilka verktyg ska man ha fått med sig härifrån när behandlingen är över? Som man kan använda när man sitter ensam i sitt stödboende eller lägenhet, när man är ledsen och förtvivlad och drogsuget kommer?

Ställer man denna fråga under ett studiebesök på ett tolvstegsbehandlingshem kommer svaret snabbt: Gå på tolvstegsmöten, ring din sponsor, arbeta i de tolv stegen, ta nyckelbrickor eller medaljer för drogfri tid, läs tolvstegslitteratur, åk på konvent, gör service…

Vi kan aldrig få någon annan människa att bli drogfri. Vi kan bara visa på verktyg som den som är beroende kan välja att använda.

“Man ska inte straffa personer för att de visar symptom på sin beroendesjukdom! “

När ovanstående upprepas för att ansvarsbefria personer som har en beroendesjukdom, är detta då i inte i själva verket en stigmatisering av dessa personer? När alltså personer som har ett beroende anses så drogstyrda att de inte ska behöva ta konsekvenserna av sina handlingar.

*

Är det inte drogsuget som är symptomet på beroendesjukdomen? Ett drogsug som personen sedan kan välja att hantera på olika sätt. Att slå ner en gammal tant, stjäla hennes plånbok och köpa droger för pengarna, kan väl knappast betraktas som symptom på beroendesjukdomen, som personen inte ska straffas för? En lämplig påföljd bör dock vara behandling i form av kontraktsvård med ett underliggande fängelsestraff.

*

Det sägs ofta att frivillig behandling leder till bättre resultat och är att föredra framför tvångsvård enligt LVM.

Men är det alltid så? Är det inte olika kategorier av personer som är i behov av frivillig vård respektive tvångsvård? Vi säger ju inte att det alltid är bättre som patient att besöka en läkare på vårdcentralen hellre än att bli inlagd på IVA. Trots att de som blir inlagda på IVA har högre grad av dödlighet. Alla inser i detta fall att det är olika kategorier av patienter vi talar om.

Personer som är i behov av tvångsvård enligt LVM har inte haft kraft eller motivation att fullfölja frivillig vård. De har en högre grad av samsjuklighet, ett mer långvarigt och djupgående beroende med olika skadeverkningar, de är mer socialt utslagna, än dem som fungerar bra i frivillig vård. Vi kan därför inte rakt av jämföra effekterna av tvångsvård respektive frivillig vård.

“Det har sällan varit så lätt att få tag på narkotika som i Stockholm 1965. Olika varianter av amfetamin och metamfetamin producerades högst legalt av läkemedelsindustrin, i tablettform. De populäraste märkena var Preludin och Ritalina, preparat som man kunde få utskrivet av läkare, till exempel om man ville gå ned i vikt, eller bara kände sig trött eller deprimerad, och sedan köpte över disk på apoteket runt hörnet.

Att tillgången var så stor vid denna tid har flera orsaker.

Dels smugglades stora mängder av medlen in i Sverige, i regel från länder där de gick att köpa utan restriktioner på vanliga apotek, som Spanien. Smugglarna var inte kriminella gäng – därtill var styckepriset ännu lite för lågt i brukarledet – utan i regel charterresenärer, vanliga Svenssons som på så vis finansierade sina resor – en något oväntad bieffekt av den år från år stadigt ökande solturismen.

Dels förekom en mycket stor legal förskrivning. Det var inte svårt att hitta läkare som var villiga att skriva ut sådana här preparat, särskilt som de ännu inte fått stigma som livsfarlig drog, utan istället sedan årtionden hade nimbus av tillfällig och tämligen ofarlig prestationshöjare nyttjade av framstående personer, som författare, skådespelare, musiker och idrottsmän. Visserligen fanns det en allt mer stegrad medvetenhet om de här medlens faror och om den förödelse och kriminalitet som följde i deras spår.

En ohelig allians av drogliberaler, radikala läkare, organiserade före detta narkomaner samt kvällstidningen Expressen vände på resonemangen och i ett utbrott av tidstypisk optimism menade de, att skulle bara de olyckliga missbrukarna kunna få tag på droger legalt skulle den brottslighet som var kopplad till narkotikan dö ut. (Tankefiguren återkom i flera debatter under dessa år: de begränsningar som införts för att åtgärda ett visst problem fungerade ej; det var istället begränsningarna som var problemet.) De fick opinionen och lagstiftarna på sin sida, och i mars detta år inleddes ett program för legal förskrivning i Stockholm: de som deltog behövde bara gå upp till en av programmets läkare så fick de amfetamin, Ritalina eller Preludin utskrivet i de mängder de önskade. Läckaget till den illegala drogmarknaden var, föga förvånande, stort från dag ett. Antalet missbrukare ökade brant, och med dem problemen. (Så till exempel femfaldigades antalet ”Preludinjourfall” på Karolinska sjukhusets psykiatriska klinik mellan åren 1963 och 1965.)”

Historikern Peter Englund i SvD 2020-07-19.

***

Legalförskrivningen 1965-67 (intern länk)

Det kan finnas enstaka arbeten där det produceras något som skadar mer än det hjälper. Men annars är alla arbeten lika viktiga. Vare sig man tillverkar hållare till tandborstmuggar eller räddar liv på en intensivvårdsavdelning. Alla behövs och drar sitt strå till stacken. Alla arbeten är lika mycket värda.

Jag har förlorat pengar, relationer
Jag har förlorat en del av mitt psyke
Jag har förlorat flickvänner
Jag har fått besöksförbud
Jag har förlorat år av mitt liv i fängelse
Jag har förlorat månader på psykiatriska avdelningar
Jag har förlorat många mänskliga saker och värderingar

Yahya Hassan i sin sista intervju 7 november 2019 i Weekendavisen.

Nils Bejerot brukar betecknas som den svenska restriktiva narkotikapolitikens fader. Han befann sig redan tidigt i sin yrkeskarriär som socialläkare i konfrontation med omgivningens uppfattningar. Några tidiga och sena böcker som angriper Bejerot:

Åberg, J & Kihlbom, M (1977): Konsten att bekämpa människor. Om verklighetsförfalskningen i narkotikadebatten.

Goldberg, T (1993): Narkotikan avmystifierad. Ett socialt perspektiv.

Linton, M (2015): Knark – en svensk historia.

Hari, J (2016): Att tysta skriket.

Detta är ett urval av en mängd böcker som är kritiska till Nils Bejerots syn på narkotika. Och detta är också ett skäl till att gå till grundkällan och själv läsa Bejerot. Han är lättläst och polemisk. Han såg tidigt de stora stridsfrågorna inom beroendeområdet, diskuterar dem med för- och nackdelar och byter ibland själv uppfattning också. Det var Bejerot som först väckte mitt intresse för beroendeområdet och jag har fortfarande inte hittat någon som beskriver beroendet på ett bättre sätt än vad Nils Bejerot gör i första kapitlet av “Narkotika och narkomani” från 1969.

Frågor för att genomskåda pseudovetenskap:

1. Finns det starka slutsatser utan vetenskapliga referenser och utan ödmjukhet för brister.
2. Lägger man stort fokus på en enstaka studie.
3. Svarar man undvikande på frågan om nackdelar eller problem med det som förespråkas.

Högskolans viktigaste uppgift är att lära ut källkritik och kritiskt tänkande.

“En väldigt väsentlig skillnad som jag ser det i mitt arbete och professionellt, mellan alkohol och narkotika, det är ju åldern när det drabbar. De flesta som råkar ut för de allvarliga skadeverkningarna av alkohol är över femtio år. Det är då man får de allvarliga skadeverkningarna som bukspottskörtelinflammation, som åderbråck i matstrupen, som blödningar ifrån mag- tarmkanalen, som levercirros, som hjärnsvikt på grund av leversvikten osv. De här allvarliga effekterna kommer efter femtio års ålder. Det är inte alls sådana skadeverkningar i ungdomsåren. Men det finns ju andra skadeverkningar av alkoholen, framförallt att man under ruset råkar ut för olyckor.

Däremot narkotika överlag så sker skadeverkningarna mycket tidigare. Beroendeutvecklingen är betydligt snabbare, man fastnar i ett missbruk som är sådant att det går på några få år kanske innan man har trillat dit. En tydlig skillnad såg vi mellan GHB och alkohol som är rätt lika annars, att på GHB kunde du bli beroende på sex månader, alkohol brukar man säga att det tar sex år innan man blir alkoholist, kanske tio år i vissa fall. Det är tidspanoramat som gör det väsensskilt. Det tar så många mer liv, det förstör livet så mycket tidigare med narkotika, jämfört med alkohol. Det tycker jag väl motiverar en annan syn på de olika lagstiftningar och system vi har kring hur vi ska försöka begränsa skadeverkningarna och också sprida information kring.”

Anestesi- och intensivvårdsöverläkaren Kai Knudsen i podden Spännande möten 2019-06-05.

“Att bli berusad är att befrias från skam.”

Carina Rydberg i “Det finns ingen förlåtelse”, Alkohol och narkotikatidningen nr 5/00.

Att ställa frågan “Varför?” fungerar sällan bra i samtal. Den som blir intervjuad känner sig ofta anklagad och går i försvar. Orsakerna är också många gånger invecklade och kanske ibland omedvetna.

Själv händer det att jag frågar “varför”. Men då också väl medveten om att det ökar konfrontationsnivån i samtalet. “Vad kommer det sig att…?”, kan användas som ett mjukare alternativ.

Att säga att någon “måste” göra något blir heller sällan bra i samtal. Bättre då att förklara orsakssamband: “Om du fortsätter så här kommer detta att hända…”

Fast ibland säger jag ändå “måste”, eller snarare “behöver”. För tydlighetens skull, men ofta blir det som sagt inte bra.

Nils Bejerot ändrar uppfattning i metadonfrågan. Från att i “Narkotikafrågan och samhället” (Aldus/Bonniers 1968, sid 430ff) vara försiktigt positiv, till senare starkt kritisk till metadonbehandling, se t ex Bejerot & Hartelius: “Missbruk och motåtgärder” (Ordfront 1984), för att åter byta uppfattning genom en debattartikel i Dagens Nyheter 870421: “Bygg ut metadonprogrammet!“.

Jag skulle önska att det alltid i forskningsrapporter, diskussioner och medieinslag om socialt arbete, framgick dilemmat i de problem som diskuteras.

Å ena sidan, och å andra sidan. Vid familjehemsplaceringar, missbruksfrågor, ekonomiskt bistånd…

Det är så lätt att tycka att en verkligt fattig person där pengarna inte räckt till denna månad, ska beviljas akuta matpengar. Men det finns rättviseaspekter, kommunens ekonomiska resurser (skattebetalarnas pengar) och eget rimligt ansvar som det behöver tas hänsyn till. Första gången är det oftast inget problem att bevilja, men åttonde gången på kort tid. Hur många gånger kan man tappa plånboken, eller bli bestulen på försörjningsstödet? Jo, den som har ett missbruk och ofta är påverkad råkar faktiskt ibland upprepade gånger ut för detta, det behöver inte alltid vara desperata osanningar. Ska vi då betala ut försörjningsstödet en gång per vecka eller i form av matrekvisitioner, eller är detta integritetskränkande? Här finns dilemmat, och också faktisk rättspraxis att ta hänsyn till.

Många gånger uppfattar jag en underliggande förtvivlan i forskningsrapporter i socialt arbete. Forskarna som ofta är lärare på socionomutbildningarna signalerar någon sorts frustration: Varför gör ni praktiker inte som vi har lärt ut till er? Varför intar ni inte en advokat-roll och kämpar för era klienter?

Slutsatsen blir ofta mer eller mindre tydligt att det handlar om kunskapsbrist hos socialarbetarna och bristande civilkurage inför orättfärdiga ekonomiska faktorer som styr kommunerna. (Även om det ibland i någons sorts forskningsmässig konflikträdsla kan betonas att det är inte ni socialarbetare som är felet, det är systemet…)

Det är med denna förförståelse som jag börjar läsa “Att handlägga försörjningsstöd vid våld i nära relationer” (Studentlitteratur 2020) Redaktörer är Rickard Ulmestig och Marie Eriksson, forskare och lärare i socialt arbete.

Dock har titeln lockat mig och jag fastnar snart i en spännande bok som jag sträckläser. Visst känner jag igen en del av mina farhågor (Jodå, “Kämpa för din klient!” finns med). Men jag låter mig dras in i resonemangen och hittar här också andra förklaringsmodeller som intresserar mig mer. På var och varannan sida gör jag förstrykningar och inte enbart frågetecken.

* * *

Visst finns det ibland en bristande kunskap bland socialsekreterare om våldsutsatta kvinnor, men inte alltid, och det är inte enbart det det handlar om. Och visst är kommunens ekonomi till viss del styrande, men det är inte bara det… Det är något annat också, något som det är svårt att sätta ord på, och det är här min egen frustration kommer in. Det dunkelt sagda är det dunkelt tänkta. Jag måste kunna formulera varför vi byråkrater kategoriserar, kontrollerar, ställer krav och sätter gränser, även för de svagaste personer vi möter.

Ulmestig skriver att kvinnor som utsatts för våld möts i en sorts parallellprocess av sina handläggare av försörjningsstöd inom socialtjänsten som kontrollerar dem på samma sätt som deras misshandlande män har gjort (sid 44f). Helst ska de bli “värdiga” klienter genom att ha polisanmält mannen, tagit ut skilsmässa och flytt till kvinnojour (sid 40-41). “Oberoende av hur värdig en klient anses vara är systemets främsta funktion fortfarande att disciplinera fattiga” (sid 54). Systemet är “stigmatiserande” och försöker “uppfostra” klienter (sid 43, 144).

Så långt är boken för mig förutsägbar. Men det finns en motbild mot de sedvanliga beskrivningarna av kategorisering, stigmatisering och disciplinering.

Ulmestig möter mig i att vi inte helt kan undvika kontrollen, att ingen ska få tillgång till samhällets sista skyddsnät om det finns andra försörjningsalternativ, att individualisering är svårt i en människobehandlande organisation som måste anpassa sig till tillgängliga resurser och befintliga strukturer.

Kerstin Svensson skriver i sitt bidrag om hur ett komplicerat arbete som försörjningsstöd, kräver att handläggarna har stöd hos varandra och i en arbetsplatskultur (sid 94). En solidaritet som vi praktiker vet inte alltid leder till beslut som gynnar den enskilda klienten. Kollegorna behöver, som Svensson skriver, uppfatta besluten som rimliga. Och dilemmat att i akuta ärenden när kvinnor flyr, å ena sidan inte kräva in ekonomiska underlag och att göra undantag från att makar enligt lag är försörjningspliktiga mot varandra, och å andra sidan när detta sker gång efter annan, och bedömning behöver göras hur stor sannolikheten är att kvinnan inom kort återgår till mannen, trots att socialsekreteraren har kunskaper om uppbrottsprocessen och normaliseringsprocessen (sid 99). I Kerstin Svenssons text framgår komplexiteten i handläggning av ekonomiskt bistånd vid våld i nära relationer.

“Att handlägga försörjningsstöd vid våld i nära relationer” visar hur ekonomiska konsekvenser av våldet är en faktor som gör att kvinnor stannar i våldsamma relationer (sid 82). Marie Eriksson beskriver i sitt bidrag hur män kan skuldsätta kvinnan, undanhålla inkomster eller ekonomisk information, stjäla eller förstöra personlig egendom, trakassera kvinnan på hennes arbete så att det påverkar hennes möjligheter att utföra sitt arbete (sid 114).

Ovan beskrivna räcker långt för att berättiga denna viktiga bok.

Ladder of participation (Hart 1992):

8. Beslutsfattande initierat av barn, delat med vuxna (barn kan ta initiativ och besluten fattas, som för andra medborgare, tillsammans med andra)

7. Initierat och styrt av barn (barn producerar sin egen skoltidning)

6. Beslutsfattande initierat av vuxna, delat av barn (barn tas med i planeringen av en ny skolgård, barn deltar i beslutet)

5. Konsulterad och informerad (kommunen tar in barns åsikter i arbetet med ett nytt badhus, de vuxna initierar situationen och tar besluten)

4. Anvisad, men informerad (barnet blir informerat om vad saken gäller, men det omfattar inget aktörskap i beslutsprocessen)

3. Symbol (barnet bjuds in i ett sammanhang för att det ger ett bra intryck utåt sett, under skenet att få bli delaktig tas det inte på allvar och får inget inflytande)

2. Dekoration (en politiker låter sig fotograferas med ett barn i famnen)

1. Manipulation (barn deltar i ett sammanhang utan att veta vad det går ut på, barn får hålla i demonstrationsplakat utan att förstå innebörden i dem)

Hart, R (1992) Children’s participation: from tokenism to citizenship. Firenze: UNICEF. International Child Development Centre.

“Vuxna friska människor klarar sig flera dagar utan mat.”

Ur riktlinjer för ekonomiskt bistånd, antagna av socialnämnden i den förortskommun till Stockholm där jag började arbeta som socialsekreterare 1997.

Minne från mitt första år som socialsekreterare: En man med alkoholmissbruk hade gjort slut på sitt socialbidrag eller om det var pension, jag minns inte vilket, han hade i alla fall dokumenterad diabetes så jag skrev ut några matkuponger till honom. Nästa gång jag träffade honom frågade jag om han hade hunnit upp till äldreboendet för att äta innan de stängde. “Jag måste säga som det är Janne, jag var så jävla ölsugen så jag sålde kupongerna och köpte folköl för pengarna.”

Jag är fortfarande förvånad, inte över hans handling, men att han berättade sanningen efteråt…

Vederhus, J., Høie, M. & Birkeland, B. (2020): One size doesn’t fit all: a thematic analysis of interviews with people who have stopped participating in Narcotics Anonymous in Norway. Addiction Science & Clinical Practice number 15, Article 18 (May 2020).

Ovanstående artikel är kritiskt granskande av NA och även sponsorskapet. Bland annat beskrivs förtjänstfullt risker med femtestegsdelningen. En viktig artikel och lätt att läsa.

“Not every addict has a personality disorder, and not every person with a personality disorder has an addiction. While some personality disorders appear to have an association with addiction including Antisocial Personality Disorder and Borderline Personality Disorder, just because a person has some of the personality traits associated with addiction does not mean they are, or will become, an addict. Practitioners consider specific personality traits to be warning signs, but that’s all they are. There is no personality trait that guarantees an individual will develop an addiction and there is little evidence for an ‘addictive personality’ that is predictive of addiction alone. In short, ‘addictive personality’ is a complete myth.”

Mark D Griffiths (2017): The myth of ´addictive personality´. Global Journal of addiction & rehabilitation medicine. Volume 3. Issue 2. August 2017.

Finns det en beroendepersonlighet? (intern länk)